„Wenn wir die MRT Aufnahmen gemacht haben, sehen wir weiter…“: und dann?????
Nicht selten stehen Patienten mit Rückenschmerzen vor der Frage: Brauche ich eine MRT Untersuchung?
Im Alltag stoßen wir immer wieder auf die Aussage, dass eine sinnvolle Therapie erst starten kann, wenn eine kernspintomographische Untersuchung gemacht wurde. Ist das wirklich so? Uns Therapeuten stellt sich dabei die Frage, welche Konsequenzen sich für ihre Therapie aus dieser recht kostspieligen Untersuchung ergibt. Dies liegt überwiegend daran, dass wir nicht „die Arthrose“ behandeln, sondern die funktionellen Veränderungen, die dazu führen. Wir stellen vor jede Therapie die Analyse und Untersuchung von Funktionen des Körpers und nicht die des strukturellen Zustandes der Gelenke, Knochen und Bandscheiben.
…und das Problem dabei: Häufig fühlen sich Patienten nach den Diagnosestellungen der Radiologen schlechter als vorher und eine therapierelevante Information enthält der MRT Befund in sehr seltenen Fällen.

Falls Sie vor dieser Frage stehen sollten, sehen Sie sich hier dieses Video an. 
Vielleicht hilft es bei Ihrer Entscheidungsfindung. Als ihr persönlicher Experte für Bewegung berät Sie am besten ihr Physiotherapeut persönlich.  Sprechen Sie doch einfach Ihre fortis® TherapeutInnen in der Behandlung an!

Wenn Sie  mehr zu diesem Problem erfahren möchten:

• Das Video
• Die original Studie

Schmerzen sind wichtige Signale des Körpers zum Schutz vor Überbelastungen.

Früher sind wir davon ausgegangen, dass Schmerz einfach Signale aus dem Körper sind, die an das Gehirn weitergeleitet werden
Forschungsergebnisse zeigen, dass die Entstehung von Schmerz deutlich komplexer ist, als bisher angenonmmen. Ob wir Schmerzen warnehmen oder nicht entscheidet letztendlich unser Unterbewusstein, also unser Gehirn. Dabei kann es sein, dass im Körper keine Störung mehr vorliegt und trotzdem das Gehirn Schmerzsignale weitergibt.
Das Problem dabei: Schmerzen können sich verselbständigen. Sie haben dann nicht mehr die schützende Funktion, für die sie eigentlich gedacht waren.

Was ist Schmerz und wie kann ich Ihn lindern? Sehen Sie sich dazu diesen kleinen Beitrag an. Gerne beraten wir Sie dazu auch persönlich.

• Das Video

Literatur

Gifford, L., 2004. Lässt sich chronischer Schmerz vergessen? Manuelle Therapie 88 1433-2671 05 05, 181–182.
Gifford, L.S., Butler, D.S., 1997. The integration of pain sciences into clinical practice. J Hand Ther 10, 86–95.
Moseley, G.L., Nicholas, M.K., Hodges, P.W., 2004. Pain differs from non-painful attention-demanding or stressful tasks in its effect on postural control patterns of trunk muscles. Exp Brain Res 156, 64–71.
Gifford, Moseley, G.L., 2003. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 8, 130–40 

Bewegen? Schonen? Ist der Schmerz gefährlich oder harmlos? Bei akuten Rückenschmerzen kreisen den Betroffenen unwillkürlich viele Gedanken durch den Kopf…. Die Informationen, die man darüber bekommt, sind entweder veraltet oder widersprüchlich.

Auch im Internet werden Informationen ungefiltert-egal ob falsch oder richtig-verbreitet. Das führt eher zu Verwirrung und Unsicherheit. Allerdings sind Klarheit und Sicherheit im Umgang mit dem Schmerz Voraussetzungen für eine optimale Heilung.

Wenn Sie diese Situation kennen, hilft Ihnen vielleicht dieses Interview mit einem kompetenten Orthopäden aus dem Hamburger Rückenzentrum am Michel. Lesen Sie im Folgenden die Veröffentlichung aus GEO Wissen Gesundheit “Muskeln, Knochen, Gelenke” ! (16/05/2017) 

• Das Interview 

Ist eine Ermüdung relevant für physiotherapeutische Testverfahren bei Sportlern nach Verletzungen?

Physiotherapeut*innen verwenden in der Rehabilitation Testverfahren, sog. Testbatterien, um zuverlässiger Empfehlungen geben zu können, wann Patient*innen nach Verletzungen ihre Sportart wieder ausüben können. Dabei soll das Risiko einer Wiederverletzung minimiert werden. Mit Hilfe funktioneller Kriterien wird die betroffene Seite im Verhältnis zur gesunden Seite geprüft und mit dem sogenannten Limb Symmetry Index (LSI) berechnet. Um die Zuverlässigkeit dieser Testbatterien und ihrer Aussagekraft zu verbessern, werden immer wieder die Vorgehensweise und die Rahmenbedingungen in Studien wissenschaftlich untersucht und weiterentwickelt.

Unser Mitarbeiter Patrick Höll hat sich mit dem Thema im Rahmen seiner Masterarbeit auseinandergesetzt und genauer unter die Lupe genommen. Da Verletzungen im Sport oftmals unter ermüdeten Bedingungen erfolgen, interessierte ihn, ob eine erzeugte Ermüdung der Patient*innen vor dem Durchführen der Testbatterie einen Einfluss auf den LSI hat. 

Sie sind neugierig, möchten aber nicht den gesamten Artikel zu lesen? Dann verraten wir Ihnen vorweg das Ergebnis: Eine Ermüdung vor der Testreihe hatte keinen Einfluss!

• Publikation 

Schon lange wird bei einer der der häufigsten Operationen am Bewegungsapparat Zweifel über den Nutzen geäußert – und dies nicht nur von Physiotherapeuten: Die Teilentfernung des Meniskus im Knie.

Auch Forscher konnten in Metaanalysen bisher keinen Beleg für die Wirksamkeit der sogenannten „partiellen Meniskektomie“ im Vergleich zur konservativen Behandlung nachweisen.
Ein Autorenteam aus Helsinki um Raine Shivonen wollte in ihrer aktuellen Studie überprüfen, wie sich Schmerz und Funktion von Patienten mit degenerativen Meniskusproblemen bei einer Pseudo-OP versus einer realen Teilentfernung des degenerierten Meniskus entwickeln würden.
Sie untersuchten dazu von 2007 bis 2014 insgesamt 146 Patienten, bei denen mittels Arthroskopie eine degenerative Meniskusproblematik diagnostiziert wurden. Sie kamen zu folgendem Ergebnis:
Keine Unterschiede in den Nachkontrollen nach 6,12 und 24 Monaten zwischen beiden Patientengruppen.
Die Forscher wiesen darauf hin, dass diese Aussage nicht zwingend auf junge Sportler mit akuten Meniskusverletzungen und „akut verriegeltem Knie“ übertragen werden könne. Hier geht man von großen Meniskusverletzungen aus, die vermutlich nach wie vor operativ behandelt werden sollten.

Unsere klinische Empfehlung:
Versuchen Sie erst eine konservative Therapie mit Wiederherstellung der vollen Funktionsfähigkeit des Knies sowie zielgerichtetem funktionellem Training zur Verbesserung von muskulären Defiziten. Dann kann bei unbefriedigendem Ergebnis immer noch eine Operation durchgeführt werden.

• Der Artikel 

Das Schweizer Wissenschaftsmagazin strahlte am 3. Juni einen Beitrag zum Thema Kniearthroskopien aus. Im Bericht wurde deutlich dargestellt, dass man Arthroskopien stark einschränken sollte. Konservative Methoden, wie zum Beispiel Physiotherapie, erzielten häufig einen besseren Erfolg. Die Reportage stützt sich auf das Britisch Medical Journal (BMJ) mit einer Studie, die wir hier schon vor einiger Zeit vorgestellt haben sowie auf das Swiss Medical Board. Als Physiotherapeut und Leiter der Züricher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW) wurde Hannu Luomajoki interviewt.

Den vollständigen Podcast gibt es hier.

Katz, Jeffrey N., Robert H. Brophy, Christine E. Chaisson, Leigh de Chaves, Brian J. Cole, Diane L. Dahm, Laurel A. Donnell-Fink, u. a. „Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis“. New England Journal of Medicine 0, Nr. 0 (2013): null. doi:10.1056/NEJMoa1301408.

• Die Studie
• Podcast des Beitrages

Eine aktuelle Studie im New England Journal of Medicine (eine der am höchsten anerkannten Zeitschriften im medizinischen Bereich) spricht der Meniskusoperation jeglichen Nutzen ab. Die Studie wurde mit 351 Teilnehmern durchgeführt, im Durchschnitt waren diese 60- jährig und hatten arthrotische Veränderungen und Meniskusschäden im Knie. Alle hatten nach chirurgische Diagnostik eine Operationsindikation. Die Teilnehmer wurden nach Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: die eine Gruppe erhielt Arthroskopie mit Physiotherapie, die andere nur Physiotherapie. Die Resultate sind höchst interessant: Nach 6 und 12 Monaten gab es keinen Unterschied zwischen den Gruppen bezüglich Funktion oder Schmerzen. Ein Drittel der in der Physiotherapiegruppe eingeteilten Patienten wurden später noch operiert. Die nur physiotherapeutisch behandelten Patienten zeigten in der Analyse eine ebenso gute Funktion wie alle operierten.

Diese Resultate sind im Einklang mit früheren Studien, welche zeigen konnten, dass eine arthroskopische Operation am Knie nicht bessere Resultate erzielt als Physiotherapie. Auch Kreuzbandläsionen wurden mit Physiotherapie genauso gut wie mit Operation und Physiotherapie zusammen. Die Autorin und Herausgeberin der Zeitschrift fordert, diese Resultate müssten die Vorgehensweisen mit Kniepatienten in Zukunft ändern. Es sei ein zu leichtes Spiel für einen Chirurgen, den Patienten mit dem Argument „was kaputt ist, muss geflickt werden“ zur OP zu überreden. Die Evidenz zeigt nämlich, dass ohne Operation- mittels Physiotherapie genauso gute Resultate erzielt werden können (aber eben mit einem Bruchteil der Kosten!)
Gerade in Deutschland wird ein Großteil der Kniepatienten in erster Wahl operiert, das heißt, ohne es vorher mit konservativer Therapie versucht zu haben. Für Krankenkassen dürften diese Studienergebnisse sehr interessant sein: Warum nicht viel Geld sparen und mehr auf die Physiotherapie setzen?

Katz, Jeffrey N., Robert H. Brophy, Christine E. Chaisson, Leigh de Chaves, Brian J. Cole, Diane L. Dahm, Laurel A. Donnell-Fink, u. a. „Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis“. New England Journal of Medicine 0, Nr. 0 (2013): null. doi:10.1056/NEJMoa1301408.

• Die Studie

Ein Kreuzbandriss ist eine häufige Sportverletzung bei jungen, aktiven Menschen. Der Nutzen einer Kreuzbandrekonstruktion im Kurz- und Langzeitergebnis wird seit einigen Jahren immer wieder diskutiert (Frobell et al., 2013).
Darum sind Forscher 2010 der Frage nachgegangen, ob Patienten bei erstmaligem Kreuzbandriss mit einem Kreuzbandersatz oder einer konservativen Rehabilitation ein besseres Ergebnis zeigen. In dieser Studie wurden 121 junge sportlich aktive Menschen (+/-26 Jahre) mit akutem erstmaligem Kreuzbandriss in regelmäßigen Abständen getestet. Es wurden 62 Patienten sofort operiert, 59 erhielten eine konservative Behandlung mit der Option auf einen Kreuzbandersatz, falls dies nötig schien. Die Ergebnisse nach zwei Jahren zeigten keine deutlichen Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Funktion, Schmerzen und Arthrose.
Fünf Jahre nach dem Start der Studie überprüften die Forscher die gleichen Probanden auf dieselben Kriterien noch einmal. Wiederum zeigten sich gleiche Ergebnisse in beiden Patientengruppen.
Die Autoren schränken jedoch ein, dass sich diese Studie auf sportlich aktive Menschen bezieht. Die Ergebnisse können deswegen nur eingeschränkt auf Hochleistungssportler oder inaktive Personen übertragen werden.

Unser Kommentar:
Durch diese Studie werden wir darin bestärkt, dass es sinnvoll ist, erst einmal konservativ zu therapieren, anstatt direkt zu operieren. Jede Operation birgt ein gewisses Risiko und verursacht eine neue Verletzung des betroffenen und umgebenden Gewebes.
Es konnte gezeigt werden, dass auch fünf Jahre nach einem Kreuzbandriss keine Unterschiede in den arthrotischen Veränderungen nachweisbar waren, egal ob konservativ oder operativ versorgt wurde.
Dies bestätigt das Fazit der Freiburger Knorpeltage 2014, dass die Entstehung der Arthrose durch den Unfall bedingt ist und nicht durch die Frage, ob operiert wurde oder nicht.

Frobell, Richard B., Harald P. Roos, Ewa M. Roos, Frank W. Roemer, Jonas Ranstam, and L. Stefan Lohmander. “Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tear: Five Year Outcome of Randomised Trial.” BMJ: British Medical Journal 346 (2013)
Frobell, R.B., Roos, E.M., Roos, H.P., Ranstam, J., Lohmander, L.S., 2010. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. New England Journal of Medicine 363, 331–342.

• Die Studie
• Zusammenfassung

Den Selbstheilungskräften ihrer Patienten geben viele Orthopäden selten eine Chance.„Warten und bewegen“ ist zum Beispiel eine adäquate Therapie, die scheinbar in Vergessenheit geraten ist. Das liegt auch an der Ausbildung: „Wir operieren, weil wir das so beigebracht bekommen haben und weil wir es schon immer so gemacht haben oder es einfach nicht besser wissen“ so der Chirurg Stabel in einem Interview mit Enthüllungsautor Jörg Blech im Spiegel 11.2018.
Gegen diese Grundeinstellung wehrt sich Burkhard Lembeck mit 71 Kollegen im „Weißbuch Konservative Orthopädie und Unfallchirurgie” (freier Download). Er will diesen Zustand nicht einfach so hinnehmen: „In der Orthopädie kann man oft operieren, aber nur ganz selten muss man es tun“ so Lemberg. Er selbst hat am Uniklinikum Tübingen viele Eingriffe vorgenommen, bis er sich gesagt hat:“ Das kann nicht sein“. Er hat eine Vision und lässt auf Worte Taten folgen:

Mit der AOK Baden-Württemberg hat er einen bundesweit einzigartigen Vertrag entwickelt, bei dem die teilnehmenden Orthopäden fürs Zuhören und Sprechen entlohnt werden und sich deshalb doppelt so viel Zeit nehmen können wie üblich.
530 Praxen mit 600.000 Patienten nehmen teil mit einem erstaunlichen Ergebnis: Mehr Sprechen führt zu weniger Operationen und weniger Pillen.
 

• Der Originalartikel im Spiegel 

Der „untere Rückenschmerz“ (LBP) ist eines der häufigsten und kostenintensivsten Krankheitsbilder in den westlichen Industrienationen. Lange Wartezeiten zwischen dem Auftreten der Schmerzen und einem Arzttermin bzw. der darauffolgenden Physiotherapie stehen im Verdacht die Prognose bei LBP zu verschlechtern. Eine im Archives of Physical Medicine and Rehabilitation veröffentlichte Meta-Analyse geht dieser Annahme nun auf den Grund:

Die Wissenschaftler von der Duke University School of Medicine in North Carolina analysierten dafür die Ergebnisse aus elf Studien. Darin wurden die entstandenen Folgekosten sowie die Inanspruchnahme weiterer Gesundheitsdienstleistungen von Patienten mit LBP erhoben. In sechs Studien wurden diesbezüglich Patienten, die eine frühe Physiotherapie erhielten (zwischen 48 Stunden bis 4 Wochen nach dem Erstkontakt) und Patienten, die erst später Physiotherapie erhielten (zwischen 2 Tagen und 90 Tagen nach dem Erstkontakt), miteinander verglichen. Fünf weitere Studien stellten den Vergleich zwischen Patienten, die eine frühe Physiotherapie erhielten (zwischen 72 Stunden und 28 Tagen nach dem Erstkontakt) und Patienten, die keine weitere Intervention („usual care“ für mindestens 7 bis 28 Tage) erhielten, her.

Zusammenfassend zeigte sich, dass eine frühzeitig eingesetzte Physiotherapie im Vergleich zu späterer Therapie die Inanspruchnahme weiterer Gesundheitsdienstleistungen und entstehenden Folgekosten reduziert. Im Vergleich zur „usual care“ (keine Intervention) waren die Ergebnisse nicht einheitlich.

Um weitere Einflussfaktoren auf die beobachteten Outcomes zu identifizieren, sind laut den Autoren weitere Studien notwendig. Die Einführung einer elektronischen Patientenakte könnte die diesbezügliche Datenanalyse in Zukunft erleichtern. Arnold et al. empfehlen außerdem eine einheitliche Definition des Zeitraums, in dem man von einer frühen Physiotherapie sprechen kann.

Arnold, Elizabeth, Janna La Barrie, Lisley DaSilva, Meagan Patti, Adam Goode, und Derek Clewley. „The Effect of Timing of Physical Therapy for Acute Low Back Pain on Health Services Utilization: A Systematic Review“. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Januar 2019, S0003999319300103. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.11.025.

• Volltext 

 Rückenschmerzen sind ein weit verbreitetes Problem (ca. 80% der europäischen Bevölkerung). In Deutschland verursachen Rückenschmerzen Kosten von ca. 50 Mill. €. Im Vergleich kosten die jährliche Wartung und Ausbau von Autobahnen 2,2 Mill. €. Viele Rückenbeschwerden treten episodenartig auf, häufig mehrmals im Jahr. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) fordert deswegen, Rückenschmerz als Symptom und nicht als Krankheit zu betrachten.

• Zusammenfassung
• Der Artikel 

Allan Besselink, ein Profi im Laufsport, folgte erstmals einer Einladung nach Deutschland, Hildesheim. Der DVMT (Deutscher Verband für Manuelle Therapie nach dem Maitlandkonzept) lud den renommierten Referenten für ein 2-tägiges Seminar im September diesen Jahres ein. Sebastian Klien von fortis® hatte die Möglichkeit für ein persönliches Gespräch mit Allan Besselink, dem Gründer von „RunSmart“. 

• Das Interview

 Nach den Erkenntnissen einer Zusammenfassung  von 17 Studien aus dem Jahre 2013 können Stürze von älteren Menschen nachweislich durch Training verhindert werden.

Es hat sich gezeigt, dass besonders schwere Verletzungen und Knochenbrüche bei den Trainierenden nicht mehr so häufig vorkamen. Insbesondere die Stärke der Verletzungen hatte sich nachweislich verringert.

El-Khoury, F., Cassou, B., Charles, M.-A., Dargent-Molina, P., 2013. The effect of fall prevention exercise programmes on fall induced injuries in community dwelling older adults: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ : British Medical Journal 347. doi:10.1136/bmj.f6234

• Zusammenfassung
• Die Studie 

In 5. Auflage fanden am 19./20.02.2016 die Freiburger Knorpeltage im Konzerthaus Freiburg statt. Rund 350 Teilnehmer, der überwiegende Teil davon Ärzte aber auch Physiotherapeuten konnten sich zwei Tage lang über neue Trends der Kniechirurgie sowie die Effektivität etablierter Verfahren und die Konsequenzen in der Rehabilitation informieren. Die Knorpelzelltransplantation (ACT) hat sich mittlerweile als Erfolgversprechendes Verfahren etabliert. Chirurgisch scheint dabei der Erhalt des subchondralen Knochens für das Outcome wichtig zu sein. Die Return to Sport Rate nach ACT ist höher als nach knorpelstimulierenden Verfahren. Wobei auch die Mikrofrakturierung und Bohrverfahren weiterhin ihren Stellenwert haben. Deutlich wurde nochmal betont, dass die ACT entgegen vieler Erwartungen keine Arthrosetherapie darstellt.

Auch retropatellare Zelltransplantationen scheinen nach anfänglicher Kritik inzwischen erfolgversprechender zu sein. Die Physiotherapie spielt sowohl in der Nachbehandlung als auch in der präoperativen Phase eine entscheidende Rolle. Barbara Wondrasch, PT PhD aus Österreich und Wolfgang Schoch, PT MSc aus Freiburg konnten anhand ihrer Arbeiten anschaulich darstellen wie die prä- und postoperative Therapie aussehen kann. Wiederholt gab es ein klares Statement für die präoperative Therapie, welche jedoch nach wie vor eine Ausnahme in der Praxis darstellt. Wondrasch et al. [1] konnten sogar bei 63% ihrer Probanden durch ein präoperatives Training die OP umgehen oder verschieben. Bei diesen Responders war der Low Symmetrie Index und das Aktivitätsniveau signifikant höher. Inwieweit die Physiotherapie alleine als Therapie bei Knorpelschäden v.a. auch langfristig ausreichen kann und für welche Subgruppen dies gilt muss jedoch in entsprechenden RCTs noch untersucht werden. Um den richtigen Moment für die Rückkehr zum Sport zu bestimmen stellte PD Dr. Gian Salzmann den Algorythmus der Schultessklinik in Zürich vor. Neben der Qualität der Kniebeuge und funktionellen Testverfahren zur quantitativen Beurteilung der Beinachse (Y-Balance Scale, Side Hop Test, Scuare Hop Test etc.) spielt die Aufklärung des Patienten eine entscheidende Rolle insbesondere für die Vermeidung einer Kinesiophobie, deren Bedeutung mittlerweile in mehreren Arbeiten deutlich wurde [2]. Ein progressiveres Vorgehen in der Nachbehandlung, insbesondere was die frühzeitige Vollbelastung angeht hat auch im 2 und 5 Jahres Follow up keinen negativen Einfluss auf das Transplantat wie Barbara Wondrasch anhand ihrer Studien darlegen konnte. 
 

Für die Arthroseentwicklung sind die Beinachse und der Knieadduktionsmoment ein entscheidender Faktor. In der Präoperativen Diagnostik z.B. für eine mögliche Umstellungsosteotomie wird zumeist aber lediglich die statische Beinachse zu Grunde gelegt, welche jedoch oft nicht mit dem dynamischen Knieadduktionsmoment korreliert, funktionelle Aspekte sollten also mehr einbezogen werden. Frank Diemer PT MSc, zeigte anschaulich wie durch gezieltes Training die Beinachse verbessert werden kann. Neben den Gelenkkomponenten der unteren Extremität sollte auch die Rumpfkontrolle nicht unterschätzt und entsprechendes Training in die Therapie einbezogen werden. Interessant war auch dass sich trotz wenig bis keiner biomechanischer Veränderung ein gezieltes Training positiv auf Schmerz und Funktion auswirkt. Falls dennoch eine chirurgische Korrektur der Beinachse notwendig wird, bot sich ausreichende Gelegenheit, Einblicke in verschiedene OP Techniken zu bekommen. Sollte dies alles die Arthrose nicht verhindern, ist kontinuierliches aktives Training das Mittel der Wahl, wie Sebastian Köcker, PT aus Freiburg, anhand der aktuellen Evidenzlage zu konservativen Therapieoptionen darstellen konnte und die praktische Umsetzung best evidenz based practice in den therapeutischen Alltag von 20 Minuten Takt gleich mitlieferte.
Ein weiterer Themenblock widmete sich den Meniskuspathologien und welche chirurgischen Verfahren zur Verfügung stehen. Der Erhalt des Meniskus ist relevant für die Vermeidung einer Gonarthrose. Dennoch besteht weiterhin eine kontroverse Diskussion, wieviel wann bei wem erhalten werden soll und kann und ob Implantate und Transplantationen zu langfristig besseren Ergebnissen führen. Georg Supp, PT aus Freiburg zeigte wie weg von der medizinischen Diagnose und weitestgehend Hands off eine Selbstbehandlung am Kniegelenk in die „directional preference“ wirken kann. Auch wenn die anatomische/ mechanische Veränderung nicht immer erklärt werden kann, sind die Ergebnisse doch beeindruckend und einfach zu erreichen.

Literatur:
[1] Wondrasch, Barbara; Arøen, Asbjørn; Røtterud, Jan Harald; Høysveen, Turid; Bølstad, Kristin; Risberg May Arna (2013): The feasibility of a 3 month active rehabilitation program for patients with knee full thickness articular cartilage lesions: the Oslo Cartilage Active Rehabilitation and Education Study. In: The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 43 (5), S. 310-324. DOI: 10.2519/jospt.2013.4354.
[2] Clare L. Ardern, Nicholas F. Taylo, Julian A. Feller, Timothy S. Whitehea, and Kate E. Webster Sports Participation 2 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Athletes Who Had Not Returned to
Sport at 1 Year A Prospective Follow-up of Physical Function and Psychological Factors in 122 Athletes The American Journal of Sports Medicine, Vol. 43, No. 4 DOI: 10.1177/0363546514563282